Hierbij wordt verklaard dat voor het bovengenoemde schip, zolang het toebehoort aan de bovengenoemde eigenaar, een verzekeringspolis geldig is die beantwoordt aan het vereiste van artikel 4 bis van het Verdrag van Athene betreffende het vervoer van passagiers en hun bagage over zee van 2002, onder voorbehoud van alle uitzonderingen en beperkingen die uit hoofde van dat verdrag zijn toegestaan voor verplichte oorlogsmolestverzekeringen en van de uitvoeringsvoorschriften die door de Juridische Commissie van de Internationale Maritieme Organisatie in oktober 2006 zijn aangenomen, met name de volgende clausules: [Op deze plaats kan de tekst van het verdrag en de richtsnoeren met aanhangsels voor zover gewenst worden ingevoegd]
This is to certify that there is in force in respect of the above named ship while in the above ownership a policy of insurance satisfying the requirements of Article 4bis of the Athens Convention relating to the Carriage of Passengers and their Luggage by Sea, 2002, subject to all exceptions and limitations allowed for compulsory war insurance under the Convention and the implementation guidelines adopted by the Legal Committee of the International Maritime Organisation in October 2006, including in particular the following clauses: [Here the text of the Convention and the guidelines with appendices can be inserted to the extent desirable]