c) De vergoeding hangt af van het voorafgaand ter beschikking stellen aan de betrokken ziekenhuisapotheker, voorafgaand aan de facturatie van de betrokken patiënt, van een formulier, waarvan het model is hernomen in bijlage A van de huidige paragraaf, ingevuld, gedateerd en ondertekend door een geneesheer-specialist, deel uitmakend van een dienst van hematologie en/of pediatrie en ervaring hebbend met voorbereidende behandelingen voor een conventionele hematopoëtische stamcel-transplantatie voor de rechthebbenden jonger dan 18 jaar.
c) Le remboursement est conditionné par la fourniture préalable au pharmacien hospitalier concerné, préalablement à la facturation du patient concerné, d'un formulaire, dont le modèle est repris à l'annexe A du présent paragraphe, complété, daté et signé par un médecin spécialiste faisant partie d'un service d'hématologie et/ou de pédiatrie et ayant l'expérience des traitements de conditionnement préalables à une greffe conventionnelle de cellulles souches hématopoïétiques pour les bénéficiaires de moins de 18 ans.