Traduction de «aanvraagformulier b-form-i-11 » (Néerlandais → Français) :

6.2. Vervanging In geval van hernieuwing van een hulpmiddel dat reeds het voorwerp heeft uitgemaakt van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering, mag de aanvraag voor de verstrekkingen 173051-173062, 173073-173084, 173095-173106, 173110-173121, 173176-173180, 173191-173202, 173213-173224, 173235-173246, 173294-173305, 173316-173320, 173331-173342, 173353-173364, 173390-173401, 173456-173460, 173493-173504 en 173530-173541 na implantatie ingediend worden door het OCS-team via de adviserend geneesheer bij het College van geneesheren-directeurs door middel van het aanvraagformulier B-Form-I-11.
6.2. Remplacement Dans le cas d'un renouvellement d'un dispositif qui a déjà fait l'objet d'une intervention de l'assurance obligatoire, la demande pour les prestations 173051-173062, 173073-173084, 173095-173106, 173110-173121, 173176-173180, 173191-173202, 173213-173224, 173235-173246, 173294-173305, 173316-173320, 173331-173342, 173353-173364, 173390-173401, 173456-173460, 173493-173504 et 173530-173541 peut être introduite par l'équipe TOC après implantation au Collège des médecins-directeurs via le médecin-conseil au moyen du formulaire de demande B-Form-I-11.

6.2. Vervanging In geval van hernieuwing van een hulpmiddel dat reeds het voorwerp heeft uitgemaakt van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering, mag de aanvraag voor de verstrekkingen 173596-173600, 173611-173622, 173633-173644, 173655-173666, 173692-173703, 173714-173725, 173751-173762, 173810-173821, 173854-173865 en 173891-173902 na implantatie ingediend worden via de adviserend geneesheer bij het College van geneesheren-directeurs door middel van het aanvraagformulier B-Form-I-14.
6.2. Remplacement Dans le cas d'un renouvellement d'un dispositif qui a déjà fait l'objet d'une intervention de l'assurance obligatoire, la demande pour les prestations 173596-173600, 173611-173622, 173633-173644, 173655-173666, 173692-173703, 173714-173725, 173751-173762, 173810-173821, 173854-173865 et 173891-173902 peut être introduite après implantation au Collège des médecins-directeurs via le médecin-conseil au moyen du formulaire de demande B-Form-I-14.

6.2. Vervanging In geval van hernieuwing van een hulpmiddel dat reeds het voorwerp heeft uitgemaakt van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in het kader van deze overeenkomst, mag de aanvraag voor de verstrekkingen 171511-171522, 171570-171581 171636-171640, 171695-171706, 171732-171743, 171776-171780 en 171813-171824 na implantatie ingediend worden door de epileptoloog via de adviserend geneesheer bij het College van geneesheren-directeurs door middel van het aanvraagformulier B-Form-I-08.
6.2. Remplacement Dans le cas d'un renouvellement d'un dispositif qui a déjà fait l'objet d'une intervention de l'assurance obligatoire dans le cadre de cette convention, la demande pour les prestations 171511-171522, 171570-171581 171636-171640, 171695-171706, 171732-171743, 171776-171780 et 171813-171824 peut être introduite par l'épileptologue après implantation au Collège des médecins-directeurs via le médecin-conseil au moyen du formulaire de demande B-Form-I-08.

Art. 11. Artikel 12 van hetzelfde besluit wordt vervangen door wat volgt: "Art. 12. Voor de toekenning van de subsidie moeten de erkende kringloopcentra voor 30 april van het lopende jaar een volledig ingevuld, gedateerd en ondertekend aanvraagformulier naar de OVAM sturen.
Art. 11. L'article 12 du même arrêté est remplacé par ce qui suit : « Art. 12. Pour l'octroi de la subvention, les centres de récupération agréés doivent envoyer, avant le 30 avril de l'année en cours, un formulaire de demande dûment rempli, daté et signé à l'OVAM.

Op het aanvraagformulier worden de volgende gegevens gevraagd over het personeelslid dat de aanvraag indient : 1° zijn identiteit; 2° zijn tewerkstellingsgegevens; 3° zijn gezinssituatie; 4° zijn motief voor het zorgkrediet; 5° de gewenste arbeidsregeling : een volledige of gedeeltelijke onderbreking van de arbeidsprestaties; 6° de duur van het zorgkrediet; 7° gegevens over cumulatie; 8° betalingsgegevens; 9° de identiteit van de werkgever; 10° de bevestiging van het motief voor het zorgkrediet door de werkgever; 11° de bevestiging van de volledige of gedeeltelijke onderbreking van de arbeidsprestaties door de werkgever; 12° de bevestiging van de duur van het zorgkrediet door de werkgever; 13° het bewijs of de bewijzen voor het motief; 14° het bewijs van het recht op een verhoogde onderbrekingsuitkering.
Le formulaire de demande collecte les informations suivantes sur le membre du personnel qui dépose la demande : 1° son identité ; 2° les données concernant son emploi ; 3° sa situation familiale ; 4° le motif de sa demande d'un crédit-soins ; 5° le régime de travail souhaité : une interruption complète ou partielle de ses prestations de travail ; 6° la durée du crédit-soins ; 7° données sur le cumul : 8° données de paiement ; 9° l'identité de l'employeur ; 10° la confirmation du motif de la demande d'un crédit-soins par l'employeur ; 11° la confirmation de l'interruption complète ou partielle des prestations de travail par l'employeur ; 12° la confirmation de la durée du crédit-soins par l'employeur ; 13° la(les) preuve(s) du motif ; 14° la preuve du droit à une augmentation de l'allocation d'interruption.

Afdeling 3. - Procedure voor de aanvraag om toestemming wegens therapeutische noodzaak Art. 11. Overeenkomstig artikel 12, §§ 3 en 6, van het decreet verloopt de procedure voor de TTN-aanvraag als volgt : 1° de TTN-aanvraag wordt door de sporter per post, via e-mail of via ADAMS bij het secretariaat van de TTN-commissie ingediend; 2° de aanvraag wordt ingediend via het aanvraagformulier waarvan het model door de NADO-DG wordt vastgelegd overeenkomstig bijlage II van de UNESCO-conventie en het model van het TTN-formulier volgens de Internationale Standaard voor Toestemmingen wegens Therapeutische Noodzaak.
Section 3. - Procédure de demande d'autorisation d'usage à des fins thérapeutiques Art. 11. Conformément aux §§ 3 et 6 de l'article 12 du décret, la procédure de demande d'AUT se déroule de la manière qui suit : 1° la demande d'AUT est introduite, par le sportif, auprès du secrétariat de la CAUT, par courrier, par courrier électronique ou par ADAMS; 2° la demande est introduite au moyen du formulaire de demande dont le modèle est fixé par l'ONAD-CG, conformément à l'Annexe II de la Convention de l'UNESCO et au modèle de formulaire AUT issu du standard international pour les autorisations d'usage à des fins thérapeutiques.

HOOFDSTUK 1. - Algemene bepalingen Artikel 1. In dit besluit wordt verstaan onder: 1° agentschap: het agentschap Wonen-Vlaanderen, opgericht bij besluit van de Vlaamse Regering van 16 december 2005; 2° aanvraagdatum: de datum van het bewijs van afgifte van het aanvraagformulier op een dienst van het agentschap, de postdatum bij verzending van het aanvraagformulier met de post of de datum van de digitale indiening van het aanvraagformulier; 3° premiewoning: het onroerend goed, of het zelfstandig deel ervan, dat hoofdzakelijk bestemd is voor de huisvesting van een gezin of een alleenstaande, waarop de aanvraag betrekking heeft, met uitsluiting van de kamer, vermeld in artikel 2, § 1, eerste lid, 10° bis, van de Vlaamse Wooncode; 4° bewoner: de meerderjarige particulier die de premiewoning op de aanvraagdatum als hoofdverblijfplaats bewoont, op grond van een zakelijk recht, en, in voorkomend geval, de meerderjarige persoon met wie hij gehuwd is of wettelijk of feitelijk samenwoont, met uitzondering van de ascendenten en descendenten in rechte lijn van de bewoner, als die ascendenten en descendenten geen zakelijk recht op de premiewoning hebben; 5° verhuurder: de meerderjarige particulier die de premiewoning op de aanvraagdatum voor de duur van minstens negen jaar verhuurt aan een SVK met het oog op de onderverhuring ervan; 6° aanvrager: a) een bewoner; b) een verhuurder; 7° SVK: een sociaal verhuurkantoor dat erkend is conform artikel 56 van de Vlaamse Wooncode; 8° inkomen: het aan de personenbelasting onderworpen inkomen van het tweede kalenderjaar dat voorafgaat aan de aanvraagdatum; 9° persoon ten laste: a) het kind dat op de aanvraagdatum inwoont, en dat ofwel jonger is dan achttien jaar, ofwel voor de bewoner het recht op kinderbijslag of wezentoelage doet ontstaan, ofwel, na voorlegging van de bewijzen, door de administrateur-generaal van het agentschap wordt beschouwd als persoon ten laste; b) de bewoner die of een op de aanvraagdatum inwonend gezins ...
CHAPITRE 1. Dispositions générales Article 1 . Dans le présent arrêté, on entend par : 1° agence : l'Agence du Logement - Flandre, créée par l'arrêté du Gouvernement flamand du 16 décembre 2005 ; 2° date de la demande : la date de la preuve de délivrance du formulaire de demande à un service de l'agence, la date postale en cas d'envoi du formulaire de demande ou la date de l'envoi numérique du formulaire de demande ; 3° logement subventionné : le bien immobilier, ou la partie indépendante de ce bien, destiné principalement au logement d'une famille ou d'une personne isolée, sur lequel porte la demande, à l'exclusion de la chambre, mentionnée à l'article 2, § 1 , alinéa premier, 10° bis, du Code flamand du logement ; 4° habitant : le particulier majeur qui, à la date de la demande, occupe le logement subventionné en tant que résidence principale, en vertu d'un droit réel et, le cas échéant, la personne majeure avec laquelle il est marié ou cohabite légalement ou de fait, à l'exception des ascendants et descendants en ligne directe de l'habitant, lorsque ces ascendants et descendants ne jouissent pas d'un droit réel sur le logement subventionné ; 5° bailleur : le particulier majeur qui, à la date de la demande, donne en location pour une durée d'au moins neuf ans le logement subventionné à une ALS en vue de sa sous-location ; 6° demandeur : a) un habitant ; b) un bailleur ; 7° ALS : une agence de location sociale agréée conformément à l'article 56 du Code flamand du logement ; 8° revenu : le revenu, soumis à l'impôt des personnes physiques, de la deuxième année calendaire qui précède la date de la demande ; 9° personne à charge : a) l'enfant cohabitant à la date de la demande qui, soit n'a pas encore atteint l'âge de dix-huit ans, soit ouvre le droit à l'allocation familiale ou d'orphelin au bénéfice de l'habitant, soit qui est considéré par l'administrateur général de l'agence, sur présentation des preuves, comme étant une personne à charge ; b) l'habitant ...

De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, G. PERL Bijlage 1 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER B-Form-I-05 Aanvraagformulier voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor de verstrekkingen betreffende de vervanging van een ingeplante niet-heroplaadbare neurostimulator voor stimulatie van de nervus vagus in geval van refractaire epilepsie (Gelieve dit formulier in drukletters in te vullen) > Terug te sturen NA IMPLANTATIE aan: o de adviserend geneesheer die de aanvraag naar het College van Geneesheren-directeurs verzendt (RIZIV, Tervurenlaan 211, 1150 BRUSSEL). Identificatiegegevens van de verpleeginrichting/geneesheer-specialist Naam van de verpleeginrichting: .
Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL I au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE B-Form-I-05 Formulaire pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire pour les prestations relatives au remplacement d'un neurostimulateur non-rechargeable du nerf vague implanté en cas d'épilepsie réfractaire (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) > A envoyer APRES IMPLANTATION au : o Médecin-conseil qui envoie la demande au Collège des médecins-directeurs (INAMI, Avenue de Tervueren 211, 1150 BRUXELLES) Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste Nom de l'établissement hospitalier : .

Art. 11. Ter uitvoering van de artikelen 11, 6°, en 11, 7°, van het besluit van de Vlaamse Regering moeten de subsidieaanvragen ingediend worden op het specifiek daarvoor ontworpen aanvraagformulier (inclusief de vereiste bijlagen AV1 'Projectbegroting', AV2 'Samenwerkingsovereenkomst en AV3 'Kwaliteitscharter'), dat als bijlage 3 gevoegd is bij dit besluit en er integraal deel van uitmaakt.
Art. 11. En exécution des articles 11, 6°, et 11, 7° de l'arrêté du Gouvernement flamand, les demandes de subvention doivent être introduites sur le formulaire de demande conçu à cet effet (y compris les annexes requises AV1 'Budget du projet', AV2 'Accord de coopération' et AV3 'Charte de la qualité'), qui est jointe en annexe 3 du présent arrêté et en fait partie intégrante.

- wat het aanvraagformulier betreft : beide aanvragers moeten hetzelfde algemeen aanvraagformulier invullen, alsook het formulier bestemd voor landbouwactiviteiten (bijlage 2 bij het besluit van de Waalse Regering van 4 juli 2002 betreffende de procedure en diverse maatregelen tot uitvoering van het decreet van 11 maart 1999 betreffende de milieuvergunning) maar moeten niet dezelfde vragen beantwoorden;
- en ce qui concerne le formulaire de demande : les deux demandeurs doivent remplir le même formulaire de demande générale ainsi que le formulaire destiné aux activités agricoles (annexe 2 de l'arrêté du Gouvernement wallon du 4 juillet 2002 relatif à la procédure et à diverses mesures d'exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d'environnement) mais ne doivent pas répondre aux mêmes questions;