Hiervoor bezorgt de geneesheer die verantwoordelijk is voor de behandeling aan de adviserend geneesheer een specifiek formulier voor aanvraag tot terugbetaling, met vermelding van de vroegere niet terugbetaalde behandeling, waarvan een model is opgenomen in bijlage D bij deze paragraaf, behoorlijk ingevuld en ondertekend, en voegt hij er een gedetailleerd verslag bij met een beschrijving van de verschillende elementen met betrekking tot de vroegere behandeling met de betrokken specialiteit.
A cet effet, le médecin responsable du traitement fait parvenir au médecin-conseil un formulaire spécifique de demande de remboursement, visant les situations de traitement antérieur non remboursé, dont le modèle figure à l'annexe D du présent paragraphe, dûment complété et signé, et y joint un rapport circonstancié décrivant les différents éléments relatifs au traitement antérieur avec la spécialité concernée.