De ambtenaar die om deze reden zijn loopbaan wil onderbreken brengt er de overheid waaronder hij ressorteert van op de hoogte, voegt bij die mededeling het aanvraagformulier waarvan model en inhoud bepaald worden door het Beheerscomité van de Rijksdienst voor Arbeidsvoorziening, alsmede een attest afgeleverd door de behandelende geneesheer van de persoon die palliatieve zorg behoeft en waaruit blijkt dat de ambtenaar zich bereid heeft verklaard deze palliatieve zorg te verlenen, zonder dat hierbij de identiteit van de patiënt wordt vermeld.
L'agent qui veut interrompre sa carrière pour ce motif en informe l'autorité dont il relève, joint à cette communication le formulaire de demande dont le modèle et le contenu sont déterminés par le Comité de gestion de l'Office national de l'Emploi ainsi qu'une attestation délivrée par le médecin traitant de la personne en nécessité de soins palliatifs et dont il paraît que l'agent a déclaré qu'il est disposé à donner des soins palliatifs, sans que l'identité du patient soit mentionnée.