Een ingevuld formulier, waarvan het model is opgenomen in de bijlage 59bis bij de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wordt in het patiëntendossier bewaard.
Un formulaire dûment complété, dont le modèle figure à l'annexe 59bis du règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 est conservé dans le dossier du patient.