Deze tegemoetkoming, die evenwel nooit meer dan het werkelijk betaalde bedrag mag bedragen, wordt verleend op het voorleggen van een verklaring van de voorschrijvende geneesheer dat de rechthebbende beantwoordt aan de voorwaarden voorzien in het onderhavig koninklijk besluit en dit, hetzij voor een tegemoetkoming van 120 euro, hetzij voor een tegemoetkoming van 180 euro en van de voldane factuur van de haarprothese.
Cette intervention qui ne peut jamais dépasser le montant effectivement payé, est allouée, sur présentation d'une déclaration de conformité aux conditions du présent arrêt, du médecin-prescripteur précisant le montant de l'intervention prévue (120 euros ou 180 euros) et de la facture acquittée de la prothèse capillaire.