Voor de aanvragen tot vergoedingen van de bitherapie PEGASYS plus COPEGUS (hoofdstuk IV § 2650000) richt de behandelende arts-specialist in de gastro-enterologie of in de inwendige geneeskunde een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier waarvan het model in bijlage 2 is opgenomen, naar de geneesheer-adviseur van de verzekeringsinstelling, waarin hij verklaart dat zijn patiënt voldoet aan alle voormelde vergoedingsvoorwaarden.
Pour les demandes de remboursement de la bithérapie PEGASYS plus COPEGUS (chapitre IV § 2650000), le médecin traitant, spécialiste en gastro-entérologie ou en médecine interne, envoie un formulaire de demande dûment complété et signé, dont le modèle est repris en annexe 2, au médecin conseil de l'organisme assureur, où il déclare que son patient remplit à tous les critères de remboursement précités.