Vertaling van "gestandaardiseerd aanvraagformulier waarvan " (Nederlands → Frans) :

Hiervoor zal de adviserend geneesheer zich baseren op een gestandaardiseerd aanvraagformulier, waarvan de inhoud wordt goedgekeurd door het Verzekeringscomité op voorstel van de Technische Geneeskundige Raad, en dat volgende gegevens bevat : a) de afstand N-IMF (nipple - inframammary fold) : 1) ≥ 14 cm 2) of ≥ 12 cm met subjectieve klachten of intertrigo verbonden aan de borsthypertrofie; b) deze afstand moet gemoduleerd worden in functie van de lengte van de patiënte.
A cet effet, le médecin-conseil se base sur un formulaire de remboursement standardisé, dont le contenu est approuvé par le Comité de l'assurance sur proposition du Conseil technique médical et qui contient les données suivantes : a) la distance N-IMF (nipple - inframammary fold) : 1) ≥ 14 cm 2) ou ≥ 12 cm avec des plaintes subjectives ou un intertrigo lié à l'hypertrophie mammaire; b) cette distance doit être modulée en fonction de la taille de la patiente.

c) Op basis van een door bovenvermelde geneesheer-specialist volledig ingevulde gestandaardiseerd aanvraagformulier, waarin hij vermeldt dat hij de bewijsstukken die deze diagnose bevestigen (verklaring in het patiëntendossier) ter beschikking houdt van de adviserend geneesheer, levert deze laatste aan de rechthebbende de machtiging af waarvan het model is bepaald onder « e » van bijlage III van dit besluit en waarvan de geldigheid tot 12 weken is beperkt.
c) Sur base d'un formulaire de demande standardisé dûment complété par le médecin-spécialiste visé ci-dessus, stipulant qu'il tient les éléments de preuve confirmant ce diagnostic (déclaration dans le dossier du patient) à la disposition du médecin-conseil, celui-ci délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé sous « e » de l'annexe III du présent arrêté et dont la validité est limitée à 12 semaines.