Ik, ondergetekende, ., burgemeester van de gemeente ., bevestig hierbij, na kennisneming van de bewijsstukken die hij/zij mij heeft voorgelegd of, bij gebreke hiervan, op grond van een verklaring op erewoord die hij/zij mij schriftelijk heeft meegedeeld in die zin, dat M (naam en voornamen) (1),
atteste par la présente, après avoir pris connaissance des pièces justificatives qu'il/elle m'a présentées ou, à défaut, sur la base d'une déclaration sur l'honneur qu'il/elle m'a faite par écrit en ce sens, que . (nom et prénoms) (1), résidant à ., rue ., n° ., boîte .,