De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, G. PERL Bijlage 1 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER B-Form-I-05 Aanvraagformulier voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor de verstrekkingen betreffende de
vervanging van een ingeplante niet-heroplaadbare ...[+++] neurostimulator voor stimulatie van de nervus vagus in geval van refractaire epilepsie (Gelieve dit formulier in drukletters in te vullen) > Terug te sturen NA IMPLANTATIE aan: o de adviserend geneesheer die de aanvraag naar het College van Geneesheren-directeurs verzendt (RIZIV, Tervurenlaan 211, 1150 BRUSSEL). Identificatiegegevens van de verpleeginrichting/geneesheer-specialist Naam van de verpleeginrichting: .Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL I au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnit
és dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE B-Form-I-05 Formulaire pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire pour les prestations relatives au remplacement d'un neurostimulateur non-rechargeable du nerf vague implanté en cas
...[+++] d'épilepsie réfractaire (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) > A envoyer APRES IMPLANTATION au : o Médecin-conseil qui envoie la demande au Collège des médecins-directeurs (INAMI, Avenue de Tervueren 211, 1150 BRUXELLES) Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste Nom de l'établissement hospitalier : .
