Met het oog daarop richt de geneesheer-specialist in de gastro-enterologie, in de inwendige geneeskunde of in de kindergeneeskunde aan de adviserend geneesheer een aanvraag, opgesteld aan de hand van het formulier dat als deel C4) van de bijlage bij dit besluit gaat, en waarbij een volledig medisch verslag is gevoegd dat aantoont dat de rechthebbende lijdt aan coeliakie en dat zijn toestand een aangepaste voeding vereist.
A cette fin, le médecin spécialiste en gastro-entérologie, en médecine interne ou en pédiatrie envoie au médecin-conseil une demande à l'aide du formulaire figurant en partie C4) de l'annexe au présent arrêté, accompagnée d'un rapport médical complet justifiant que le bénéficiaire est atteint de maladie coeliaque et que son état nécessite une alimentation adaptée.