Ik ondergetekende (naam en voornamen), geboren op (geboortedatum), ingeschreven in de bevolkingsregisters van de gemeente (hier de gemeente van hoofdverblijfplaats en het adres van die verblijfplaats, namelijk de straat en het nummer, vermelden) en door (hier de naam en de voornamen van de volmachtgever vermelden), gevestigd in (hier het land waar de volmachtgever ge
vestigd is, evenals zijn hoofdverblijfplaats in dat land, dat wil zeggen, de plaats en in voorkomend geval de straat en het
nummer, vermelden) aangewezen als gemachtigde om ...[+++]in zijn naam te stemmen voor de verkiezing van de federale Wetgevende Kamers, verklaar hierbij afstand te doen van de volmacht die mij toegekend werd (1).Je soussigné(e) (nom et prénoms), né(e) le (date de naissance), inscrit aux registres de population d
e la commune de (indiquer ici la commune de la résidence principale et l'adresse de cette résidence, à savoir la rue et le numéro) et désigné en qualité de mandataire à l'effet de voter en son nom pour l'élection des Chambres législatives fédérales par M . (indiquer ici les nom et prénoms du mandant), établi (indiquer ici le pays où le mandant est établi, ainsi que la résidence principale de celui-ci dans ce pays, à savoir la localité et le cas échéant, la rue et le numéro), déclare par la présente renoncer au mandat qui m'a été conféré (
...[+++]1).
