Ondergetekende, korpschef van de lokale politie (naam politiezone) heeft op (datum) bepaald dat in uitvoering van de bepaling, bedoeld in artikel 37 van het Koninklijk besluit van 15 maart 2010 tot regeling van bepaalde methodes van bewaking volgende feiten die zich hebben voorgedaan in of aan de instelling (naam van de instelling), waar bewakingsactiviteiten plaatsvinden aan de lokale politie moeten gemeld worden, op de wijze, vermeld in deze instructie : (vrij te bepalen of :)
Le soussigné, Chef de corps de la Police locale de (nom de la zone de police) a décidé le (date) qu'en exécution de la disposition, prévue à l'article 37 de l'arrêté royal du 15 mars 2010 réglant certaines méthodes de gardiennage, les faits suivants qui se sont produits dans ou aux abords de l'établissement (nom de l'établissement) où ont lieu des activités de gardiennage, doivent être communiqués à la police locale de la manière précisée dans la présente instruction :