Handtekening van het personeelslid Naam en handtekening van het inrichtingshoofd Datum van het beroep : Handtekening van het personeelslid Naam en handtekening van het inrichtingshoofd Deze beoordelingsstaat, dit evaluatieverslag, dit beroep werd(en) op aan de inrichtende macht en, bij beroep, aan de Raad van beroep toegezonden.
Signature du membre du personnel Nom et signature du chef d'établissement Date du recours : Signature du membre du personnel Nom et signature du chef d'établissement Ce bulletin de signalement, rapport d'évaluation, recours a/ont été envoyé(s) au pouvoir organisateur et, en cas de recours, à la Chambre de recours le .