Het betreft een document van een tiental pagina's met vragen over de burgerlijke status, het inkomen, vervangingsinkomens die de patiënt eventueel trekt, het aantal beschikbare verlofdagen, de oorzaak van de ziekteperiode, enzovoort.
Ce document, d'une dizaine de pages, comporte des questions sur l'état civil, le revenu, les revenus de remplacement dont bénéficie éventuellement le patient, le nombre de jours de congé disponibles, la cause de la période de maladie, etc.
