Ik ondergetekende (naam en voornamen), geboren op (geboortedatum), ingeschreven met hoofdverblijfplaats in de bevolkingsregisters van de gemeente (hier de naam van de gemeente en het adres van hoofdverblijfplaa
ts in die gemeente, namelijk de straat en het nummer, vermelden), verklaar hierbij mijn hoofdverblijfplaats te willen vestigen in
(hier het land van bestemming vermelden, evenals, indien ze reeds gekend zijn door de aangever, de plaats en in voorkomend geval de straat en
het nummer van zijn ...[+++]toekomstige hoofdverblijfplaats in dat land).
Je soussigné(e) (nom et prénoms), né(e) le (date de naissance), inscrit(e) à titre de résidence principale aux registres de population de la commune de (indiquer ici le nom de la commune et l'adresse de la résidence principale dans cette commune, à savoir la rue et le numéro), déclare par la présente vouloir établir ma résidence principale en (indiquer ici le pays de destination et s'ils sont déjà connus du déclarant, la localité et le cas échéant, la rue et le numéro de sa future résidence principale dans ce pays).