Art. 5. De schriftelijke verklaring die de gemachtigde op elk moment kan bezorgen aan het college van burgemeester en schepenen van de gemeente van laatste verblijfplaats in België van de volmachtgever of, als die laatste nooit in België verbleven heeft, van de gemeente in de bevolkingsregisters waarvan hij zelf ingeschreven is, om kenbaar te maken dat hij afstand doet van de volmacht die hem toegekend is, wordt opgesteld op een formulier waarvan het model als bijlage 5 bij dit besluit gevoegd is.
Art. 5. La déclaration écrite que le mandataire peut, à tout moment, faire parvenir au collège des bourgmestre et échevins de la commune de dernière résidence en Belgique du mandant, ou, si ce dernier n'a jamais résidé en Belgique, de la commune aux registres de population de laquelle il est lui-même inscrit, pour signifier qu'il renonce au mandat qui lui a été conféré, est établie sur un formulaire dont le modèle figure en annexe 5 au présent arrêté.