Ik, ondergetekende, ., burgemeester van de gemeente., bevestig bij deze, na kennis te hebben genomen van de verantwoordingsstukken die mij werden voorgelegd dat de heer/Mevr(namen en voornamen) (1),
Je soussigné(e) ., bourgmestre de la commune de ., atteste par la présente, après avoir pris connaissance des pièces justificatives qui m'ont été présentées, que M(nom et prénoms) (1),