Op dit formulier, waarvan het model en de vermeldingen bepaald zullen worden door de Minister van Binnenlandse Zaken, zal de burger onder meer het adres van zijn hoofdverblijfplaats en indien nodig (zie hieronder), de reden van zijn afwezigheid vermelden.
Sur ce formulaire, dont le modèle et les mentions seront fixés par le Ministre de l'Intérieur, le citoyen indiquera notamment l'adresse de sa résidence principale et si nécessaire (cf. infra), le motif de son absence.