Het merendeel van de OCMW's maakt dan ook gebruik van een zelf ontworpen model geïnspireerd op het oude formulier nr. 4 dat werd vastgesteld bij ministerieel besluit van 18 november 1975 (Belgisch Staatsblad van 2 maart 1976).
La majorité des CPAS fait donc usage d'un modèle qui lui est propre mais qui est inspiré de l'ancien formulaire n° 4 qui avait été fixé par arrêté ministériel du 18 novembre 1975 (Moniteur belge du 2 mars 1976).
