Whereas on the day of at , A.B., hereinafter called the offender, (pleaded guilty to or was tried under (here insert Part XIX, XX or XXVII, as the case may be) of the Criminal Code and was (here insert convicted or found guilty, as the case may be) on the charge that (here state the offence to which the offender pleaded guilty or for which the offender was convicted or found guilty, as the case may be);
Attendu que, le jour de , à , A.B., ci-après appelé le délinquant, (a plaidé coupable ou a été jugé aux termes de la (mentionner ici, selon le cas : partie XIX, XX ou XXVII) du Code criminel et a été (mentionner ici, selon le cas : condamné ou reconnu coupable) après avoir été inculpé de (énoncer ici l’infraction pour laquelle le délinquant, selon le cas, a plaidé coupable, a été condamné ou reconnu coupable);