I, A.B., of , (occupation), being the appellant against conviction (or against sentence or against an order or by way of stated case) in respect of the following matter (set out the offence, subject-matter of order or question of law) undertake to appear personally at the sittings of the appeal court at which the appeal is to be heard.
Je, A.B., de , (profession ou occupation), qui interjette appel de la déclaration de culpabilité (ou de la sentence ou d’une ordonnance ou par voie d’exposé de cause) relativement à (indiquer l’infraction, le sujet de l’ordonnance ou la question de droit) m’engage à comparaître en personne devant la cour d’appel lors des séances au cours desquelles l’appel doit être entendu.