Nom, prénom, adresse, numéro d’identification INAMI (ou éventuellement cachet), avec signature et date, du médecin prescripteur de l’établissement, qui déclare que le béné ficiaire satisfait à toutes les conditions prévues à la convention, en vue d’une intervention de l’assurance obligatoire soins de santé pour l’AVD demandée.
Naam, voornaam, R.I. Z.I. V. -identificatienummer (of eventueel stempel), met handtekening en datum, van de voorschrijvende geneesheer van de inrichting, die verklaart dat de rechthebbende voldoet aan alle voorwaarden voorzien bij overeenkomst, voor tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering bij de aangevraagde AOT
