Le modèle dudit certificat a été fixé par le Ministre, eu égard à la mission particulière des médecins contrôleurs de la police fédérale, dans l’annexe 8 de l’A.M. du 28 décembre 2001 portant exécution de certaines dispositions de l’A.R. du 30 mars 2001 portant la position juridique du personnel des services de police (cf annexe).
Gezien de bijzondere opdracht van de controlerende artsen van de Federale Politie werd het model van dit getuigschrift vastgelegd door de minister in bijlage 8 van het ministerieel besluit van 28 december 2001 tot uitvoering van sommige bepalingen van het koninklijk besluit van 30 maart 2001 tot regeling van de rechtspositie van het personeel van de politiediensten (cf. bijlage).