déclare exercer mon activité professionnelle conformément aux clauses de l'accord national médicomutualiste, conclu le 13 décembre 2010, dans les conditions de temps et de lieu suivantes :
verklaar mijn beroepsactiviteit, uitgeoefend overeenkomstig de bedingen van het op 13 december 2010 gesloten Nationaal Akkoord Geneesheren-Ziekenfondsen, uit te oefenen onder de volgende voorwaarden inzake tijd en plaats: