Caisse de pension ou compagnie d’assurance : .Numéro du contrat : .Nature du contrat (A.R. 23/01/2004 – art.1) : .Date de prise d’effet du contrat : .Date d’expiration éventuelle : .IBAN - numéro de compte pour la gestion du contrat :
Pensioenkas of verzekeringsmaatschappij: .Nummer van het contract: .Aard van het contract (K.B. 23/01/2004 – art.1): .Aanvangsdatum van het contract: .Eventuele einddatum: .IBAN - Rekeningnummer voor het beheer van het contract :