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Date Cachet et signature de l'organisation
Date + cachet + signature

Traduction de «date cachet et signature de l'organisation » (Français → Néerlandais) :

Date : Cachet et signature de l'organisation :

Datum : Stempel en handtekening van de organisatie :


La domiciliation précitée a été acceptée sous le numéro Date _______________________ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Cachet et signature

Deze domiciliëring werd aanvaard onder het nummer __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __


-Nom , prénom, numéro d’identification INAMI (ou éventuellement cachet), avec signature et date, du médecin prescripteur de l’établissement, qui déclare que le bénéficiaire satisfait (continue à satisfaire) à toutes les conditions prévues à la convention, en vue d’une (prolongation de l’) intervention de l’assurance obligatoire soins de santé dans le traitement par nCPAP demandé et qui confirme que les conseils en matière d’hygiène du sommeil ont été prodigués au bénéficiaire.

- Naam, voornaam, R.I. Z.I. V. -identificatienummer (of eventueel stempel), met handtekening en datum, van de voorschrijvende geneesheer van de inrichting, die verklaart dat de rechthebbende (verder) voldoet aan alle voorwaarden voorzien bij overeenkomst, voor (verdere) tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering bij de aangevraagde nCPAP en bevestigt dat aan de rechthebbende de nodige slaaphygiënische adviezen werden gegeven.




Nom, prénom, adresse, numéro d’identification INAMI (ou éventuellement cachet), avec signature et date, du médecin prescripteur de l’établissement, qui déclare que le béné ficiaire satisfait à toutes les conditions prévues à la convention, en vue d’une intervention de l’assurance obligatoire soins de santé pour l’AVD demandée.

Naam, voornaam, R.I. Z.I. V. -identificatienummer (of eventueel stempel), met handtekening en datum, van de voorschrijvende geneesheer van de inrichting, die verklaart dat de rechthebbende voldoet aan alle voorwaarden voorzien bij overeenkomst, voor tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering bij de aangevraagde AOT


(1) Biffer les mentions inutiles Date Cachet avec n° d'identification et signature du médecin

(1) Doorhalen wat niet past Datum Stempel met identificatienummer en handtekening van de geneesheer




2° sont mentionnés sur la prescription : a) les nom, prénom(s), date de naissance et sexe du patient; b) les informations cliniques pertinentes; c) l'explication de la demande de diagnostic; d) les informations supplémentaires pertinentes telles qu'une allergie, un diabète, une insuffisance rénale, une grossesse, un implant ou autres; e) le ou les examen(s) proposé(s); f) le ou les examen(s) pertinent(s) précédent(s) relatif(s) à la demande de diagnostic tels qu'un CT, RMN, RX, échographie, autres ou inconnu; g) le ...[+++]

2° op het voorschrift worden vermeld : a) de naam, voorna(a)m(en), geboortedatum en geslacht van patiënt; b) relevante klinische inlichtingen; c) diagnostische vraagstelling; d) de relevante bijkomende inlichtingen zoals allergie, diabetes, nierinsufficiëntie, zwangerschap, implantaat of andere; e) de voorgesteld(e) onderzoek(en); f) de vorige relevante onderzoek(en) in verband met de diagnostische vraagstelling zoals CT, NMR, RX, echografie, andere of onbekend; g) de stempel voorschrijver met vermelding van naam, voornaam, adres en identificatienummer; h) datum van de voorschrift; i) handtekening van de voorschrijver;


Date de fin de l'autorisation précédente Pour l'établissement hospitalier Date (Signature - Nom) Cachet de l'O.A.

Einddatum van de vorige toestemming Voor de verplegingsinrichting Datum (Handtekening – Naam)


- la date, la signature et le cachet avec les données d'identification du médecin traitant

- datum, handtekening en stempel met identificatiegegevens van de behandelende geneesheer




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Date index: 2022-07-14
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