A.R. du 29-9-02 (2) en applic
ation OUI / NON (1) Date de fin de l'autorisation précédente Cadre réservé à l'organisme assureur P
our l'établissement hospitalier MS 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - ACG - MP Date
(Signature - Nom) RAPPORT MEDICAL JUSTIFIANT LA PROLONGATION DE L'HOSPITALISATION Date probable jusqu'à laquelle la prolongation est estimée nécessaire Raisons de l'hospitalisation Diagnostics: Principal Complémentaires influençant la durée de l'hospitalisation Interventions effe
...[+++]ctuées: Chirurgicales: Obstétricales: Autres interventions thérapeutiques ou diagnostiques exécutées influençant la durée de l'hospitalisation.Plan diagnostic et thérapeutique (indication des interventions prévues influençant la durée de l'hospitalisation).