Envoyer le formulaire complété à votre mutualité en y joignant les éventuelles preuves de paiement (facture du taxi ou du bénévole qui vous a conduit à l’hôpital, tickets de tram, de train..).
het ingevulde formulier aan uw ziekenfonds bezorgen, samen met de eventuele betaalbewijzen (factuur van de taxi of van de vrijwilliger die u naar het ziekenhuis heeft gebracht, trein- en/of tramtickets, ..).