Ce formulaire doit être dûment complété et signé par les deux parties, puis envoyé au Collège Intermutualiste National (CIN), à l’adresse suivante : Avenue de Tervueren, 188A Bte 8, 1150 Bruxelles.
Dit formulier moet door beide partijen behoorlijk ingevuld en ondertekend worden en daarna moeten het formulier gezonden worden naar het Nationaal Intermutualistisch College (NIC), Tervurenlaan 188A Bus 8, 1150 Brussel.