Ce document, imprimé sur papier blanc, est conforme au modèle repris à l'annexe 91».
De geldigheidsduur van dit formulier stemt overeen met de geldigheidsduur van drie maanden van het oorspronkelijk voorschrift voor wat betreft de terugbetaling. Dit document is gedrukt op wit papier en komt overeen met het model uit bijlage 91»