opter partiellement pour le système du tiers payant: seulement en ce qui concerne mon(mes) activité(s) mentionnée(s) ci-après, que je déclare, sur l'honneur, exercer dans les liens d'un contrat et pour laquelle (lesquelles) l'application du système du tiers payant est exigée (1)(2)
gedeeltelijk te opteren voor de derdebetalersregeling : alleen voor mijn hierna volgende activiteiten die ik, op mijn erewoord, verklaar contractueel uit te oefenen en waarvoor de toepassing van de derdebetalersregeling vereist is: (1)(2)