mentionner l’identification du patient : nom, prénom, adresse, qualité, numéro d’inscription reprendre l’identification du prescripteur : nom, adresse, numéro INAMI être signée par le prescripteur (signature manuscrite) être datée.
Identificatie van de patiënt: naam, voornaam, adres, hoedanigheid, inschrijvingsnummer Identificatie van de voorschrijver (naam , adres, RIZIV- nummer,) Het moet ondertekend worden door de voorschrijver (manueel). Het moet gedateerd zijn.