Le(la) soussigné(e), .(nom, prénoms) ayant sa résidence principale .(rue, n°, boîte) .(n° postal, commune) .(province ou Région de Bruxelles-Capitale) chef d'entreprise, agréé(e) par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité sous le n° .
De ondergetekende, .(naam, voornamen) die zijn (haar) hoofdverblijfplaats heeft .(straat, nr., bus) .(postcode, lokaliteit) .(provincie of Brussels Hoofdstedelijk gewest) ondernemingshoofd, door het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering erkend onder