Traduction de «présentation d’une copie du formulaire » (Français → Néerlandais) :

En annexe à ce rapport médical doit figurer une copie du formulaire de renvoi (annexes comprises) par le biais duquel un centre de rééducation 9.50 ou 7.71 a renvoyé le patient vers l’établissement, mentionnant le type de rééducation dont a déjà bénéficié le patient (période de rééducation déjà échue et prestations de rééducation déjà réalisées), formulaire de renvoi dont le modèle est joint en annexe à la présente convention.
In bijlage bij dit medisch verslag dient een kopie van het verwijsformulier (inclusief bijlagen) te worden gevoegd waarmee een 9.50- revalidatiecentrum of 7.71-revalidatiecentrum de patiënt naar de inrichting verwezen heeft en dat vermeldt welke revalidatie de patiënt daar reeds genoten heeft (reeds verlopen revalidatieperiode en reeds gerealiseerde revalidatieverstrekkingen), verwijsformulier waarvan het model als bijlage bij deze overeenkomst is gevoegd.

- si le demandeur a reçu d’un patient le formulaire de consentement signé ainsi que les questionnaires remplis, il demande le diagnostic médical de la personne concernée au Centre d'expertise médicale sur présentation d’une copie du formulaire de consentement.
- als de aanvrager vanwege een patiënt het ondertekende toestemmingformulier en de ingevulde vragenlijsten heeft gekregen, vraagt hij de medische diagnose van de betrokkene op bij het Centrum voor Medische Expertise na voorlegging van een kopie van het toestemmingsformulier.

Le dossier kinésithérapeutique reprend également, le cas échéant, des données indispensables à savoir : les modifications à la prescription conformément au § 3, 4°, la copie du rapport au médecin prescripteur conformément au § 5, le rapport écrit conformément § 3bis, une copie du formulaire de notification pour le traitement d’une situation pathologique visée au § 14, la scission des prestations conformément au § 15.
Het individueel kinesitherapiedossier bevat eveneens de eventueel vereiste gegevens, namelijk : de wijzigingen aan het voorschrift overeenkomstig § 3, 4°; een kopie van het verslag voor de voorschrijvend geneesheer overeenkomstig § 5, het schriftelijk verslag overeenkomstig § 3bis; een kopie van het formulier tot kennisgeving van de behandeling van een pathologische situatie bedoeld in § 14, de splitsing van de verstrekkingen overeenkomstig § 15.

- lorsqu’il a reçu le formulaire de consentement éclairé signé d’un patient, le chercheur prend contact avec celui-ci (sur base du numéro de téléphone donné par le patient dans le consentement éclairé), s’assure qu’il est toujours en arrêt de travail, si c’est le cas réalise l’interview et envoie une copie du formulaire de consentement éclairé à l’organisme assureur concerné;
- als de onderzoeker vanwege een patiënt het ondertekende formulier van geïnformeerde toestemming heeft gekregen, neemt hij contact op met deze patiënt (op basis van het telefoonnummer dat door de patiënt opgegeven werd in de geïnformeerde toestemming), hij vergewist zich ervan dat de patiënt nog steeds in ziekteverlof is, zo ja neemt hij het interview af en stuurt hij een kopie van het formulier van geïnformeerde toestemming naar de betrokken verzekeringsinstelling;

J’ai reçu une copie du formulaire de consentement, signé et daté.
Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde “Toestemmingsformulier”.

Ce formulaire est à renvoyer (de préférence en forme numérique) dûment rempli et signé vers ehealth‐certificates@ehealth.fgov.be Pour autant que le demandeur ne dispose pas d'une signature électronique par eID, ce formulaire rempli et signé, accompagné d'une copie de la preuve d'identité du demandeur, doit être renvoyé par la poste à l'attention de Business & Integration support, Smals, Avenue Fonsny 20, 1060 Bruxelles.
Dit formulier (bij voorkeur digitaal) ingevuld en ondertekend terug te sturen naar ehealth‐certificates@ehealth.fgov.be oor zover de aanvrager niet over een elektronische handtekening met eID beschikt, dient dit ingevulde en ondertekende formulier, vergezeld van een kopij van het identiteitsbewijs van de aanvrager per post opgestuurd te worden t.a.v. Business & Integration support, Smals, Fonsnylaan 20, 1060 Brussel

Ce formulaire est à renvoyer (de préférence en forme numérique) dûment rempli et signé vers ehealth‐certificates@ehealth.fgov.be Pour autant que le demandeur ne dispose pas d'une signature électronique par eID, ce formulaire rempli et signé, accompagné d'une copie de la preuve d'identité du demandeur, doit être renvoyé par la poste à l'attention de AccessCoordination, Smals, Avenue Fonsny 20, 1060 Bruxelles.
Dit formulier (bij voorkeur digitaal) ingevuld en ondertekend terug te sturen naar ehealth‐certificates@ehealth.fgov.be oor zover de aanvrager niet over een elektronische handtekening met eID beschikt, dient dit ingevulde en ondertekende formulier, vergezeld van een kopij van het identiteitsbewijs van de aanvrager per post opgestuurd te worden t.a.v. AccessCoordination, Smals, Fonsnylaan 20, 1060 Brussel

Pour autant que le mandant ne dispose pas d'une signature électronique par eID, ce formulaire rempli et signé, accompagné d'une copie de la preuve d'identité du mandant, doit être renvoyé par la poste à l'attention de Business & Integration support, Smals, Avenue Fonsny 20, 1060 Bruxelles.
Voor zover de volmachtverlener niet over een elektronische handtekening met eID beschikt, dient dit ingevulde en ondertekende formulier, vergezeld van een kopij van het identiteitsbewijs van de volmachtverlener per post opgestuurd te worden t.a.v. Business & Integration support, Smals, Fonsnylaan 20, 1060 Brussel

J’ai reçu une copie de ce ‘formulaire de consentement’ signé et daté.
Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde ‘toestemmingsformulier’.

Par le présent formulaire, je souhaite confirmer, d’une part, ma volonté de suspendre la procuration qui m’a été conférée par le mandant……………………………………..……………………………… ………………………………………… (Cf. rubrique 2) à compter de la date indiquée ci-après et, d’autre part, que je ne prêterai plus mon concours au mandant dans le cadre de l’application facturation du tiers payant, sachant que la validité du mandat qui m’a été conféré prendra fin le dernier jour du mois durant lequel sa résiliation aura été entérinée, à condition que ladite résiliation l’ait été cinq jours ouvrables au moins avant la fin du mois concerné ; dans le cas contraire, le mandat demeurera valide jusqu’à la fin du mois suivant.
Door dit formulier wens ik te bevestigen dat ik vanaf onderstaande datum de volmacht van de volmachtgever……………………………………..………………………………… ……………………………………………………………… (zie rubriek 2) wens stop te zetten en de volmachtgever niet meer zal bijstaan in het kader van de facturatie derde betaler, wetende dat het mandaat geldt tot de laatste dag van de maand waarin de opzeg wordt betekend en op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde van de maand gebeurt, anders geldt het mandaat tot het eind van de volgende maand.