(1) Nom de jeune fille pour la femme mariée (2) Biffer les mentions inutiles (3) Dénomination, adresse et numéro d’agrégation de la mutualité (ou joindre la vignette) (4) Ouvrier, employé, ouvrier mineur, agent du secteur
public, travailleur indépendant, pensi
onné, veuf/veuve du régime général, du secteur publ
ic ou du régime des travailleurs indépendants, handicapé, étudiant de l’enseignement s
upérieur, résident, membre ...[+++] d’une communauté religieuse, orphelin, .(1) Meisjesnaam voor de gehuwde vrou
w (2) Schrappen wat niet past/doorhalen wat niet
past (3) Benaming, adres en erkenningsnummer van het ziekenfonds (4) Arbeider, bediende, mijnwerker, p
ersoneelslid van de openbare sector, zelfstandige, gepensioneerde, weduwe/weduwnaar van de algemene regeling, openbare sector of van de regeling voor zelfstandigen, minder-valide, student van het hoger onderwijs, resident, lid van een kloostergemee
...[+++]nschap, wees,.