‣ Formulaire de demande et prescription médicale pour les patients des groupes 1 A, 1 B, 2 et 3 B ; ‣ Formulaire de demande et prescription médicale pour les patients du groupe 3 A disposant d’un DMG ; ‣ Formulaire de demande et prescription médicale pour les patients des groupes 3 A ne disposant pas d’un DMG (formulaire de demande spécifique au forfait de connexion).
‣ Aanvraagformulier en medisch voorschrift voor de patiënten die tot de groepen 1 A, 1 B, 2 of 3 B behoren ; ‣ Aanvraagformulier en medisch voorschrift voor de patiënten van groep 3 A die over een Globaal Medisch Dossier (GMD) beschikken ; ‣ Aanvraagformulier en medisch voorschrift voor de patiënten van groep 3 A die nog niet over een Globaal Medisch Dossier (GMD) beschikken (specifiek aanvraagformulier voor het connexieforfait)