1 Indiquer par une croix dans un cercle la situation pathologique concernée (maximum 1 situation pathologique) 2 Si le formulaire est établi par des moyens informatiques, seule la rubrique concernée (a), b), c), d), e) ,f), g) ou h))
1 De cirkel van de betrokken pathologische situatie aankruisen (maximaal 1 pathologische situatie) 2 Als het formulier via informatica wordt gemaakt dan hoeft slechts de betrokken rubriek (a),b),c),d),e),f),g) of h)) in