Un modèle de formulaire peut être établi par le Comité de l'assurance soins de santé, sur proposition du Conseil technique de la kinésithérapie, après avis de la Commission de convention kinésithérapeutes - organismes assureurs.
Een model van deze kennisgeving kan door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging worden vastgesteld op voorstel van de Technische Raad voor Kinesitherapie na advies van de Overeenkomstencommissie kinesitherapeuten-verzekeringsinstellingen.