Traduction de «titulaire nom et prénom » (Français → Néerlandais) :

Identification de la titulaire Nom et prénom : .Adresse : .Code postal : Localité : .NISS :
Identificatiegegevens van de gerechtigde Naam en Voornaam : .Adres : .Postcode : Plaats:.INSZ-nummer :

Adresse du titulaire : Nom et prénom du patient :
Naam en voornaam van de patiënt:

A remplir par le titulaire Ouvrier - Employé - Mineur (3) Homme - Femme (3) Nom et prénoms .Date de naissance .Numéro d'inscription .Résidence principale ..Adresse à laquelle le titulaire se tient à la disposition du contrôle .(1)
Arbeider - Bediende - Mijnwerker (3) Man - Vrouw (3) Naam en voornaam .Geboortedatum .Inschrijvingsnummer .Hoofdverblijfplaats ..Adres waar de gerechtigde zich ter beschikking van de controle houdt .(1)

Nom et prénom du titulaire/patient: .Organisme assureur: .Numéro d'inscription de la Sécurité sociale (NISS): ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ Adresse du titulaire:..
______________________________________________________________________________________________________________ Naam en voornaam van de gerechtigde/patiënt : .Verzekeringsinstelling : .Inschrijvingsnummer van de Sociale Zekerheid (INSZ): ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ Adres van de gerechtigde : ..

Les données relatives à l'identification de la personne assurée (nom et prénom du titulaire ou de la personne à charge) doivent correspondre à celles figurant sur la carte SIS.
De gegevens met betrekking tot de identificatie van de verzekerde (naam en voornaam van de rechthebbende of van de persoon ten laste) moeten overeenstemmen met deze vermeld op de SIS-kaart.

Nom et prénoms .Date et naissance .Numéro d’inscription .Résidence principale ..Adresse à laquelle le titulaire se tient à la disposition du contrôle (1) ..Si vous êtes chômeur complet, indiquez depuis quelle date .
Naam en voornamen .Geboortedatum .Inschrijvingsnummer .Hoofdverblijfplaats ..Adres waar de gerechtigde zich ter beschikking van de controle houdt (1) .Als u volledig werkloos bent, opgeven vanaf welke datum .

Nom et prénom du titulaire:
Naam en voornaam van de titularis:

Les données relatives à l’identification de la personne assurée (nom et prénom du titulaire ou de la personne à charge) doivent correspondre à celles figurant sur la carte SIS.
De gegevens met betrekking tot de identificatie van de verzekerde (naam en voornaam van de rechthebbende of van de persoon ten laste) moeten overeenstemmen met deze vermeld op de SIS-kaart.

Nom et prénom des personnes à assurer (y compris le preneur d’assurance)
(met inbegrip van de verzekeringsnemer)

NOM et PRENOM DATE DE NAISSANCE SEXE (M ou F)
NAAM en VOORNAAM GEBOORTEDATUM GESLACHT (M of V)