(1) Nom de jeune fille pour la femme mariée (2) Biffer les mentions inutiles (3) Dénomination, adresse et numéro d’agrégation de la mutualité (ou joindre la vignette) (4) Ouvrier, employé, ouvrier mineur, agent du secteur public, travailleur indé
pendant, pensionné, veuf/veuve du régime général, du secteur publ
ic ou du régime des travailleurs indépendants, handicapé, étudiant de l’enseignement supérieur, résident, membre d’une com
munauté religieuse, orphelin, ...[+++].(1) Meisjesnaam voor de gehuwde vrou
w (2) Schrappen wat niet past/doorhalen wat niet
past (3) Benaming, adres en erkenningsnummer van het ziekenfonds (4) Arbeider, bediende, mijnwerker, personeelslid van de openbare sector, zelfstandige, gepensioneerde, weduwe/weduwn
aar van de algemene regeling, openbare sector of van de regeling voor zelfstandigen, minder-valide, student van het hoger onderwijs, resident, lid van een kloostergemee
...[+++]nschap, wees,.