Je donne à l’organisme assureur et aux instances de l’Institut National d’assurance Maladie-Invalidité chargées du contrôle, l’autorisation de vérifier cette déclaration auprès de I’Administration des Contributions directes.
Ik geef aan de verzekeringsinstelling en aan de met de controle belaste organen van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, de toestemming deze verklaring na te gaan bij de Administratie der Directe Belastingen.