Lorsqu'une attestation de soins donnés ou de fournitures ou un document équivalent visé au § 1 , alinéa 1 détaillant l'ensemble des prestations remboursables n'est pas remis au bénéficiaire, le document justificatif comp
rend : - de manière distincte, en regard de chaque prestation remboursa
ble reprise sous la forme visée au § 1 , alinéa 1 , sauf
si les prestations sont regroupées conformément aux décisions prises en vertu de l'alin
...[+++]éa 6, 4°, le montant payé par le bénéficiaire en vertu des tarifs, le montant payé par le bénéficiaire à titre de supplément et, le cas échéant, l'intervention facturée directement à l'organisme assureur; - en regard de chaque prestation non remboursable, reprise sous la forme d'un libellé, son montant.Als geen getuigschrift voor verstrekte hulp of van aflevering of een in § 1, eerste lid, bedoeld gelijkwaardig document dat het geheel van de vergoedbare verstrekkingen specificeert wordt uitgereikt aan de rechthebbende, bevat het bewijsstuk : - apart, naast elke vergoedbare verstrekking, vermeld in de in § 1, eerste lid, bedoelde vorm tenzij de verstrekkingen worden gegroepeerd overeenkomstig de krachtens het zesde lid, 4°, genomen beslissingen, het door de rechthebbende krachtens de tarieven betaalde bedrag, het door de rechthebbende als supplement betaalde bedrag, en, in voorkomend geval, de tegemoetkoming
die rechtstreeks wordt aangerekend aan de verzeker ...[+++]ingsinstelling; - naast elke niet-vergoedbare verstrekking, vermeld in de vorm van een omschrijving, zijn bedrag.