Pour les élections communales dans la Région de Bruxelles-Capitale, ce modèle remplace le modèle figurant en annexe de l'arrêté royal du 10 décembre 1998 fixant les modalités d'enregistrement de l'identité des personnes physiques effectuant des dons de 125 euros et plus à des partis politiques et à leurs composantes, à des listes, à des candidats et à des mandataires politiques et déterminant les formalités du dépôt des relevés annuels y relatifs.
Dit model vervangt voor de gemeenteraadsverkiezingen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, het model dat gevoegd is bij het koninklijk besluit van 10 december 1998 tot vaststelling van de modaliteiten inzake het registreren van de identiteit van de natuurlijke personen die giften doen van 125 euro en meer aan politieke partijen en hun componenten, lijsten, kandidaten en politieke mandatarissen, en tot bepaling van de formaliteiten voor het indienen van de desbetreffende jaaroverzichten.