Je déclare en outre donner procuration à l'effet de voter en mon nom pour l'élection des Chambres législatives fédérales à (nom et prénom du mandataire désigné en cette qualité), né(e) le (indiquer ici sa date de naissance), inscrit(e) aux registres de population de la commune de (indiquer ici le nom de la commune belge de résidence du mandataire désigné en cette qualité, ainsi que l'adresse de sa résidence principale dans cette commune, c'est-à-dire, la rue et le numéro) (2), (3) et (4).
Ik verklaar bovendien volmacht te geven om in mijn naam te stemmen voor de verkiezing van de federale Wetgevende Kamers aan (naam en voornaam van de gemachtigde die in die hoedanigheid aangewezen wordt), geboren op (hier zijn geboortedatum vermelden), ingeschreven in de bevolkingsregisters van de gemeente (hier de naam van de Belgische gemeente van verblijfplaats van de gemachtigde die in die hoedanigheid aangewezen wordt, vermelden, evenals het adres van zijn hoofdverblijfplaats in die gemeente, dat wil zeggen de straat en het nummer) (2), (3) en (4).