Ik ondergetekende, handeld in naam van de lijst (hier het letterwoord van de lijst en volledige benaming opgeven), voorgedragen bij de verkiezing van (hier datum van de verkiezing opgeven), (ofwel d
e provincieraad, de gemeenteraad of de sectorraad) en na opgekomen te zijn als lijstaanvoerder in de kieskring van (hier benamin en hoofdplaats van de kieskring opgeven waarin de kandidatuur is ingediend), (1) (2), verklaar op erewoord van de natuurlijke personen wier naam volgt de giften van
125 euro en meer te hebben gekregen en waarvan ...[+++] de lijst in dit overzicht opgenomen is (3) :Je soussigné, agissant au nom de la liste (indiquer ici le sigle de la liste et sa dénomination complète) présentée à l'élection du (indiquer ici la date de l'élection) en vue du renouvellement de (indiquer ici la dénomination de l'assemblée concernée, so
it le Conseil provincial, le Conseil communal, ou le Conseil de secteur) et ayant figuré en cette qualité à la place de premier candidat sur ladite liste dans la circonscription électorale de . (indiquer ici la dénomination et le chef lieu de la circonscription électorale dans laquelle la candidature a été introduite) (1) (2), déclare sur l'honneur avoir reçu des personnes physiques ment
...[+++]ionnées ci-après les dons de 125 euros et plus dont la liste figure au présent relevé (3) :