Handtekening van het personeelslid Naam en handtekening van het inrichtingshoofd Datum van het beroep : Handtekening van het personeelslid Naam en handtekening van het inrichtingshoofd Deze beoordelingsstaat, dit evaluatieverslag, dit beroep werd(en) op . aan de inrichtende macht en, bij beroep, aan de Raad van beroep toegezonden.
Signature du membre du personnel Nom et signature du chef d'établissement Date du recours : . Signature du membre du personnel Nom et signature du chef d'établissement Ce bulletin de signalement, rapport d'évaluation, recours a/ont été envoyé(s) au pouvoir organisateur et, en cas de recours, à la Chambre de recours le .