Ik, ondergetekende (naam en voornaam/naam, voornaam en vadersnaam van de aangehoudene), onderdaan van het Koninkrijk België/de Russische Federatie verklaar bij deze dat ik bezwaar aanteken tegen de uitoefening in mijn naam, door de consul, van de rechten bedoeld onder punt c van deze toelichtende nota.
Je, soussigné(e) (nom et prénom/nom, prénom et patronyme) ressortissant du Royaume de Belgique/de la Fédération de Russie déclare, par la présente, que je m'oppose à la mise en oeuvre en mon nom, par le Consul, des mesures visées au point c. de la présente notice d'information.