Traduction de «Date Signature et cachet du médecin-conseil » (Français → Néerlandais) :

Date Signature et cachet du médecin-conseil :
Datum Handtekening en stempel van de adviserend geneesheer:

Nom et prénom : .Numéro INAMI : .Date : ../../.Signature et cachet du médecin :
Naam en voornaam : .RIZIV-nummer : .Datum : ../../.Handtekening en stempel van de geneesheer :

Date de fin de l'autorisation précédente Pour l'établissement hospitalier Date (Signature - Nom) Cachet de l'O.A.
Einddatum van de vorige toestemming Voor de verplegingsinrichting Datum (Handtekening – Naam)

Nom en Numéro INAMI Date Signature et cachet prénom
Naam en Nummer RIZIV Datum Handtekening Voornaam en stempel

Date, nom, signature et cachet du médecin prescripteur
Datum, naam, handtekening en stempel van de voorschrijvende geneesheer:

Date, nom, adresse, numéro d'identification à l'INAMI, signature et cachet du pharmacien qui délivre:
Datum, naam, adres, RIZIV-identificatienummer, handtekening en stempel van de afleverende apotheker:

Date, signature du représentant et cachet de l’institution organisatrice.
Datum, handtekening van de vertegenwoordig(st)er en stempel van de inrichtende instelling.

Date, signature du représentant et cachet du club.
Datum, handtekening van de vertegenwoordig(st)er en stempel van de club.

Identification du médecin (4) Date .Signature du médecin traitant
JA – NEEN (3) Identificatie van de geneesheer (4)

OUI - NON (3) Identification du médecin (4) .Date .Signature du médecin traitant :
JA - NEE (3) Identificatie van de geneesheer (4) Te .Datum .Signature du médecin traitant :